Хірурги, яким у своїй практиці доводиться застосовувати реконструкцію стравоходу, добре знайомі з існуючими методиками замінної пластики стравоходу. Кожен з них має свої переваги і недоліки. Вибір органу, і методу формування неостравоходу, є актуальним питанням в кожному конкретному випадку. На сьогоднішній день існують різні види пластики стравоходу:
- пластика стравоходу з використанням ділянки шкіри. (З другої половини ХХ століття не застосовується);
- пластика стравоходу за допомогою тонкої кишки в різних модифікаціях;
- заміщення стравоходу з використанням частини товстої кишки;
- пластика стравоходу шлунком:
1. пластика цілим шлунком.
2. пластика ізоперістальтічною трубкою.
3. пластика антіперістальтічною трубкою.
У дитячій хірургії, як правило, використовується заміщення стравоходу за допомогою частини товстої кишки. З 70-кінця х років ХХ століття в літературі почали з'являтися повідомлення про застосування шлунку для замінної пластики стравоходу у дітей. При використанні цього методу значно зменшилися ускладнення в наслідок відмирання трансплантата, неможливості шийного анастомозу і його стенозу. У своїй практиці ми застосували пластику стравохода антіперістальтічнім циліндром шлунка. Хвора Б. з вагою при народжені 2100 грамів, зріст 48 см надійшла в реанімаційне відділення для новонароджених Херсонської дитячої обласної клінічної лікарні через 2 години після народження. Через 19 годин після народження виконано операцію: Правобічна торакотомія, ретроплевральній доступ до органів середостенія. При ревізії не виявлено дистальний кінець стравоходу над діафрагмою. Виконано накладення шийної езофагостоміі і гасторостомія. Ретроплеврально був ставлен дренаж на 3 доби.
У віці 7 місяців знову поступила у відділення хірургії новонароджених для подальшого оперативного лікування з вагою з вагою 6100 гр. Разовий обсяг харчування становить 130 мл суміші. При підготовці до операції була проведена фіброгастроскопія через гастростому. Гастроскоп не вдалося завести вище діафрагми. Одночасно виконаний рентген шлунка з контрастом. (Рис.1). В процесі обговорення існуючих варіантів пластики стравоходу і плану оперативного втручання батьки дали згоду на пластику стравоходу з використанням шлункового циліндра, з огляду на менший відсоток ускладнень, які потребують оперативної корекції надалі. Було виконано загрудинную пластику стравоходу антіперістальтіческіе шлунковим циліндром. Оперативне втручання виконувалося з використанням чотириразового оптичного збільшення, мікрохірургічного судинного інструментарію і зшиває хірургічного апарату. Під загальним знеболенням з ШВЛ, поперечний розріз шкіри на шиї. Виділено проксимальний кінець стравоходу. В \ серединна лапаротомія, знята гастростома. Остання знаходилася на кордоні нижньої і середньої третини великої кривизни шлунку, гастростомічній отвір було закрито навідними швами. Зроблено формування антіперістальтічного шлункового циліндру по великій кривизні шлунку за допомогою зшиває хірургічного апарату. (Мал.2) Сформовано тунель позаду грудини. Шлунковий циліндр виведений на шию, і накладено анастомоз. Гастростомічний отвір з'єднали з проксимальним кінцем стравоходу за типом «кінець в бік», з подовженням лінії шва. Анастомоз однорядний, безперервний, використано PDS 6/0. Шлунковий циліндр життєздатний, фіксований до грудини. Виконано пилоропластика про методу Микулича. Шлунок заповнений фізіологічним розчином, шви спроможні. Обсяг введеної рідини становить 50 мл. Ретростернального встановлений дренаж, виведений через місце гастростоми на черевній стінці. Операційні рани на шиї та черевної порожнини зашиті, асептичні пов'язки. Крововтрата в межах 20 мл. В післяопераційному періоді дитина перебувала в реанімації протягом 10 днів. Штучна вентиляція легень протягом 6 діб. Повне парентеральне харчування 9 діб. Отримувала меронем, метрогил. На четверту добу після операції в ротова порожнина введена 5 мл водорозчинного контрасту, зроблено ренгеновскіх знімок. Контраст без затримки дійшов до рівня дванадцятипалої кишки після двох ковтків. (Рис.3). Після перекладу в хірургічне відділення почали ентерального харчування. Змінили антибактеріальну терапію (Лораксон, ампісульбін) і додали флюконазол. В подальшому ми зіткнулися з особливостями вигодовування дитини, які раніше не зустрічалися. Дитина самостійно з'їдав до 30 мл суміші. Спостерігалися прояви «демпінг» синдрому у вигляді значного потовиділення під час годування, збільшення частоти стільця до 8-10 раз через добу, зменшення маси тіла. Протягом 7 днів ми проводили часткове парентеральне харчування, догодовування хворий через назогастральний зонд. Були призначені ферментні препарати. Побовалі різні, за енергетичною цінністю, молочні суміші. Дитина отримала индуктотермию на епігастральній ділянку для зменшення блювоти.
Крім того, був призначений масаж лицьових м'язів для стимуляції рефлексу смоктання, необхідного для нормального харчування дитини. При постановці шлункового зонда, під час проходження його на рівні діафрагми, спостерігалося виділення шлункового вмісту по зонду під збільшеним тиском. Можливо це пов'язано з формуванням клапанного механізму під час загрудинної проведення шлункового циліндру завдяки освіті складки в місці переходу неопіщевода в шлунок. Дитина виписаний через 1 місяць після операції. Поступово за цей час вдалося стабілізувати масу тіла на рівні 5200 гр (втрата ваги склала до 14%). Обсяг харчування становить 50 мл кожні 2 години протягом доби. Прояви «демпінг» синдрому поступово зникли. Дитині рекомендовано догодовування через зонд з поступовим збільшенням обсягу харчування. Через два тижні після виписки з лікарні дитина важила 5300 гр, обсяг харчування - до 100 мл суміші на одне годування. У нічні години батьки годували дитину через зонд. Дитина практично повністю відмовився від молочних сумішей. Ще через два тижні батьки перестали застосовувати зонд. Самостійно з'їдає до70мл овочевого пюре. Вага стабільний. Рекомендовано почати курс ТРІМЕТАБОЛУ. Через 3 місяці після операції дитина самостійно з'їдає до 120 мл суміші. Вага дитини становить 5470 гр. Останній огляд через 5 місяців після операції: - дитина з'їдає до 200 мл. овочевого пюре. - Вага становить 6 кг. - Стілець один, два рази на добу, оформлений. Періодично отримує курс відновного лікування у ортопеда і невролога.
Висновки: - З'єднання шлунка з проксимальної частиною стравоходу слід вважати більш фізіологічним, ніж замінити пластика кишечником. - Операція із застосуванням шлункового циліндра менш травматична і тривала. - Завдяки відмінностям кровопостачання шлунка, слід сподіватися на менший відсоток хірургічних ускладнень. - При накладенні гастростоми, останню, при можливості, треба зробити на межі середньої та нижньої третини великої кривизни шлунка. - Складка стінки шлунка, яка з'являється при проведені неостравохода позаду грудини, виконує функції своєрідного клапана, який запобігає рефлекс шлункового вмісту. - Метод має значні відмінності в післяопераційному веденні хворих на які слід звернути увагу.
Малюнок 1
Малюнок 2
Малюнок 3